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浅谈三级护理查房

其它医学论文   点击:次   发布时间:2008-1-31   【字体: 】   来源:Gzu521.com收集
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【摘要】本文从三级护理查房的定义、目的、组织形式、分类、特色、具体操作方法和效果评价等方面综述了目前我国开展三级护理查房的现状,并提出了三级护理查房存在的问题及其对策。
【关键词】三级护理查房   现状   问题   对策
abstract: the paper reviews the status quo of
three-grade nursing
ward-round
in china
from
the definition, purpose, form of
organization,
category, characteristic,
concrete operating method and effects
of
three-grade nursing
ward-round and proposes
problems existed in three-grade nursing
ward-round and its countermeasure.

key words: three-grade nursing;
ward-round;
status quo;
problem;
countermeasure


随着“以疾病为中心”转变为“以病人为中心”医学模式的转变及健康观念的转变,人们对健康服务提出了更高的要求。为了适应社会的发展,提高护理服务水平,自1997年起,我国全国各地陆续有医院开展了新型的三级护理查房,并普遍收到了满意的效果[1、2、5-13],如提高了护理诊断的符合率、护理措施的落实率以及护理对象的受益率。因此,实施三级护理查房是一种科学的护理管理方法,它不仅体现了以病人为中心的护理管理模式,而且护理管理的知识和应用也得到发展与提高。
1三级护理查房
1.1定义
传统的功能制护理查房模式中,护理行政查房侧重于检查病区的规范、统一,护理业务查房侧重于病情的处理。而三级护理查房主要是通过三个层次护理人员职责链锁(即护理部主任-护士长-主管护士)的管理查房,深化整体护理,提高护理质量管理,是评价护理程序实施效果最基本、最主要的方法。其本身是护理管理系统中的子系统,与护理程序的系统性相一致。

1.2实施的目的与意义
1.2. 1让护士真正掌握运用护理程序的工作方法,掌握临床专科护理知识,培养和锻炼护士的操作能力、观察能力、分析思维能力、书面表达能力及实际工作能力,增强护士的责任心,激发护士主动学习的积极性。
1.2. 2评价护理程序中的要素质量、环节质量、终末质量。在三级护理查房中,通过评价分析、总结经验,可以找出护理的薄弱环节,提出改进方法,并按照整体护理要求,制定符合病人需要,切实可行的护理措施,从而提高护士参与意识、质量意识、服务意识和管理水平,保证整体护理质量的提升,达到最佳护理效果。
1.2.3了解各级护理人员的工作情况、业务水平、带教能力,以便发现人才、挖掘人才、培养人才,为各级护理人员的培养,晋级等提供可靠的依据。[6]
1.2. 4树立以病人为中心的服务意识,体现以病人为中心的护理工作模式。把护理学概念中的人、健康、环境、护理通过三级护理查房不断加以完善和提高,使整体护理在适应市场经济的改革中得以全面发展。
1.2.5
在教学上,满足临床教学需要,提高教学质量
曹银竹等
[16]于1998年对72名实习护生应用多种形式的护理查房进行临床教学,并与传统固定带教模式相比较,采用统一考核内容和方法,结果护生的合格率明显提高,尤其在临床工作综合应用知识的能力、应急应变能力、分析问题及解决问题的能力明显提高。这与沈翠珍[17]、张新等[18]报道结果相似。


1.3组织形式
1.3.1
护理部主任或副主任护师以上查房由护理部定期组织3名~5名主管护师职称以上的人员进行高级护理查房,起着指导和示范作用。这种查房每3个月进行1次,要求全院所有护士长参加。同时护理部对三级护理查房,起着行政监督以及检查落实的作用。

1.3.2
护士长查房, 亦称中级查房:护士长根据病区专科特点或护理薄弱环节,有目的性地选择病例。这种查房每2周1次,必要时可增次数。全病区半数以上护士参加,有时还要求护理部或其他相关人员参加。

1.3.3
病区责任组长初级查房每日1次,责任组长负责统筹安排本组的护理事务。对本病区病员进行针对性查房,掌握其分管病人的基本情况。上午对每例病人进行评估后开出护嘱,具体由管床护士执行;每日下午在完成各项常规护理工作后,主管护师带领管床护士对本组所有病员进行护理查房。


1.4分类
1.4. 1常规评价性三级查房是以评价管床护士执行护理程序的每个步骤,评价管床组长对管床护士的护理程序指导督促落实的情况。如资料收集是否全面,体检步骤、方法是否正确。护理问题真实性、准确性,有无遗漏重要的护理问题。护理措施的切实可行性和具体落实的情况,并对护理活动的最终效果进行评价,了解患者对健康知识的知晓率,从而改进护理方法。常规评价性三级查房是三级护理查房的主要形式,主要是起到保障和提高以病人为中心的整体护理工作质量的作用。
1.4. 2业务指导性三级查房是根据科内危重、疑难、大手术病人的情况,针对性地选择有临床教学意义和实践指导意义的病例作为查房对象。管床护士认真汇报病情,管床组长根据病例进行示范讲解,对护理程序步骤逐一进行评价,分析病人的心理问题,讲解专科护理及健康宣教应注意的问题,确立护理问题及护理措施的实施。护士长进行必要的提问,对重点问题提出讨论,最后进行讲评。这种查房是三级护理查房的一种形式,但应在查房前一天通知全科护士,让管床护士和组长作为中心发言,让大家思想上有所准备,从而起到专科业务指导作用。
1.4. 3技术指导性三级查房是对某些较大的护理技术作为重点的内容适时地进行三级护理查房。熟练的护理技术是保证整体护理工作顺利进行的基础。主要查具体操作者的技术操作程序、熟练程度及操作中的注意事项,如气管切开护理、人工呼吸机使用、功能锻炼训练指导、各种引流管护理、深静脉置管术、助产技术等。结合操作技术进行三级护理查房,讲解操作的重要性,严格无菌技术、细致护理、及时观察、准确记录等,从而提高护理操作技能质量,减少护理差错的发生。

1.5特色和创新
1.5.1
打破了查房前通知病区护士分头准备资料的惯例 要求做到平时和查房一个样,有利于提高护士的学习主动性,周艳红[2]的研究表明病区99%的护士表示:三级护理查房是压力,更是学习专业知识的好机会。

1.5.2提高护理工作的整体效益性
实施三级护理查房 实现“护理部主任-护士长-主管护士”式的新型三级护理查房, 充分发挥护理各层次的积极性、责任性、权益性,使其人尽其才、各司其职,从而最大限度地发挥了各级护士的作用。

1.5.3
使临床护理工作更趋于系统化,明显提高了临床护理质量
护士通过当天“评估—诊断—措施—反馈”的方式,使琐碎的临床工作变得有计划,做到忙而不乱,从而降低了护理差错的发生率。

1.5.4 将病人作为整体护理效果的反馈点,纠正了护理措施仅仅停留在书写的缺陷,有力地纠正了整体护理在具体运作中出现的不足。

2.具体操作方法
2. 1职能分工

一般采取职称与能力相结合的分工方法,根据实际工作能力和需要,实行高职低聘或低职高聘制。管床护士组长,即责任组长由主管护师或相当水平的护师担任。对达不到应用水平的主管护师或护师,作为一般管床护士使用,或担任总务、办公室护士。而一些责任心强,业务水平高的护师、护士,虽然暂时没有晋升职称,也可担任高一级的护理工作,担任管床护士组长或管床护士。这样既利于调动积极性,发挥最佳水平,又引进了人才竞争机制,有利于三级护理查房的开展,促进查房质量的提高。
2. 2参与人员
三级护理查房,由护理部主任、科护士长、病区护士长、护士,包括进修护士、实习护生、病人及家属参与护理查房,必要时请科主任或经管医生参加[8、10、13]
2. 3查房的时间

查房的时间由护士长阶段性的评估,对护理单元的临床护理工作中存在的问题,有目的地计划选择查房的对象及时间。一般护理单元每月1次。选择护理人员相对集中的任何时间。查房前1天护士长将查房的计划告知护理部或科护士长,重点是查确认存在的问题和解决问题的方法,使护理部有深入病房了解问题的时间。为查房的真实性,查房前不告知查房护理单元的护理人员。
2. 4查房步骤
由管床护士或责任组长汇报护理病历,包括护理诊断、护理问题及目标、计划护理措施和实施情况。护士长提出相应的问题,由护士回答。并进行护理查体,检查病人实际护理过程,察看护士所报告内容与护理记录是否相符,检查护士应用护理程序护理病人的落实情况,了解病人的反馈信息。评估护理诊断是否确切,计划措施是否落实。对管床护士的计划护理方案不足之处加以补充和修改,并给予护理效果评价。对提出的疑难护理问题通过观察及综合分析,提出指导性意见。检查健康教育是否到位,护理记录与实际护理过程是否相符合,对查房中发现的问题进行讲评,指导责任组长、管床护士正确制定和修改护理计划。同时护士长要征求家属及病人的意见及满意度,以评价护理工作。最后护士与全体查房人员再到病区办公室内,由护理部主任或科护士长全面地评价护士长运用护理程序实施查房的效果。即对该次护理查房进行全面的剖析,归纳总结,介绍目前国内、外对本疾病研究的新成果、新观点、新动态,完善本次查房中护理程序的内容和措施。同时分析实施护理程序过程中未实现预期目标的原因及今后努力方向,激励各级护理人员学习研究的热情,并通过护理查房的形式提出护理问题,帮助制定护理科研课题,增强科研意识。
2. 5查房记录
查房后,三级护理查房的内容由管床护士记录在护理记录单上(一般患者护理记录单),应简明扼要,记录观察情况和措施效果,不记录护理诊断和主观分析判断(查房者可进行讲解、分析和判断,但不作记录),查房者和记录者应签名。
3效果评价
3.1有利于提高临床护士的专业素质
三级护理查房有利于护理学术交流,不仅可促使护士加强医学基础理论和护理基础理论的学习,丰富了专业知识[6、10、15],而且培养护士对病人整体护理的能力,加深了对实施护理程序重要性的理解,提高了护理人员的业务素质,这是因为护理查房使护理人员的技能有所提高,观察、思考、收集资料、语言表达能力、与患者沟通能力、心理适应能力、写作能力有所进步。通过三级护理查房,许多护士能够及时提出一些新的问题,能够总结护理工作经验,撰写护理论文。另外在三级护理查房的过程中还能培养有关整体护理的正确思维方式, 综合分析、判断问题和解决问题的能力,使其做到活学、活用、勤思考,而不是生搬硬套一些标准护理计划,从而大大地提高了临床护士的专业素质[1、2、5、7-9、11、13]

3.2有利于护患关系的融洽
三级护理查房尤其是责任组长的初级查房,将护患双方沟通作为一个必不可少的工作环节,以工作职责的形式明文规定下来,并且以病人对宣教知识的掌握程度为评价沟通效果的唯一标准。恰当的语言可使患者感到亲切,而且通过查房也可对患者进行多方面的宣教,使患者对我们的工作有较为全面的了解,并能很好地配合我们的工作。这样满足了病人的健康教育需求,使健康教育形式由单相转向双相,有效地纠正了临床“重操作、轻沟通”或只有沟通形式,没有沟通实效的现象,融洽了护患关系[1、2、4、8、11、13]

3.3有利于护理质量的提高
3.3.1
通过三级查房,上级护理人员(如主管护师)能全面了解每个护士对所负责病人身心健康的护理情况, 并进行检查、指导、发现和分析问题, 及时对该护理计划方案进行修改和补充, 提出预防性护理措施,使计划更加切合实际,适合于病人的需求,从而有效的控制了护理质量的薄弱环节,及时解决潜在的工作隐患,促进护理计划的落实。使患者获得更为安全优质的护理。实施三级护理查房后,大大提高了护理诊断的符合率,服务对象的受益率,护理措施的落实率[3、5-7、11]

3.3.2 三级查房使临床护理工作更趋于系统化。护士通过通过当天“评估—诊断—措施—反馈”的方式,使琐碎的临床工作变得有计划,做到忙而不乱,从而降低了护理差错的发生率[2、10]
3.3.3
三级查房有利于检查护理病历书写和计划措施的执行情况, 实施三级护理查房后,大大提高了护理措施的落实率[3、5-7、11]

3.3.4 三级护理查房充分发挥了各级护理人员的潜能, 有利于提高和发挥各级护理人员的主观能动性,形成学术氛围,激发护理人员的学习热情,促进护理质量的提高[5、12、13]
3.3.5 实施三级护理查房是上一级护理管理者查下一级护理管理者的护理管理,实施能级管理的理论,即护理管理从上一级管理下一级,一级管一级,护理责任从下一级负责上一级,一级负责一级,从而提高护理工作的整体效益性[13]
3.3.6 医护结合的三级护理查房有利于护士把发病过程、查体、诊断、鉴别诊断、治疗等方面的信息与护理结合,提出正确的护理问题,制定切实可行的护理计划,从而使整体护理的实施落到实处[13]

3.4丰富护理管理的理论
运用护理程序实施三级护理查房的研究,是属于护理管理学范畴的课题,是在继承现有的护理管理理论和应用的基础上,为适应临床护理改革的快速发展,适应市场经济体制下的护理管理,而追求、探索相应的护理管理理论和方法。三级护理查房解决现有实际需求缺乏相对应的护理管理理论和方法,并经过研究和实践试用,得到了全国百佳医院专家的肯定,众多医院的护理专家认可,收到了较好的效益指标。因此,实施三级护理查房的研究,丰富了护理管理的理论,而且护理管理的应用也得到了发展[13]

3.5有利于整体护理的深入开展
开展三级护理查房对整体护理工作是一个集体评价和总结提高的过程。从如何得出护理问题,如何制定护理计划,如何将护理措施落到实处等方面展开讨论。注重护理计划的动态性对整体护理的深入开展能起到积极的推动作用。而医护结合的三级护理查房,可以使其他专业的人员对护理工作的进展有一定的了解,从而得到各级人员对实行整体护理的支持和配合[2、10]

3.6有利于护士长素质的提高
实施护理程序三级查房对护士长自身也是一个很好的学习、提高过程。因为三级护理查房由护士长主持,这就要求护士长不仅要有扎实的专业理论水平,更需要她们运用新的思维方法,不断学习新理论、新技术,更新知识,掌握更多的现代医学及管理知识,提高自身素质。另外,三级护理查房转变了护士长的管理职能,护士长不再忙于日常事务性工作,把工作重点转移到以病人为中心的护理查房、科研、质量控制上来,有利于提高护士长的业务水平和管理能力 [8-10]

4存在的问题
4.1 资料收集 主要是护理记录单记录不完整,特别是社会、心理因素资料不全,在护理体检内容上也有相当一部分依赖医生体检的记录。护士本身的交流技巧、语言表达能力、工作经验、仪表和人际交往能力,以及本身的理论知识水平和实际操作能力亦能影响资料的收集。
4.2 护理诊断 由于评估阶段资料收集不全面、不准确,造成综合分析资料有误差,或者由于护士本身业务能力不够,导致护理诊断的不准确,使护理诊断的组成不完全。
4.3 计划 护理目标存在盲目性,短期目标和长期目标不分开。措施制定不具体,缺少主要的护理措施,可操作性差,如保持病房温湿度恒定就没有具体办法。
4.4 实施 三级护理查房的落实需要责任组长以及管床护士,但在实际临床上,病区护士人数不足,往往造成责任组长与管床护士为同一人,即在护理查房中,主管护士变成身兼两职。
4.5 评价
评价不及时,没有做到及时评价、阶段评价、最终评价相结合,有时还出现不符合实际的评价。


5对策
5.1 查房前认真准备
查房前要做到有计划、有准备、目的明确、方法灵活,做到心中有数、重点突出。要求护士长、责任组长、管床护士均要熟悉病例特点、医疗记录、有关辅助检查结果,认真翻阅有关参考资料,避免仓促应付、滥发议论、走过场。每次查房内容不宜过多,时间不宜过长,一般不超过1h,对查房中发现的问题应该认真分析,调查了解,妥善处理,不应当着病人的面评头品足。

5.2 护士要不断学习,扩大知识面
由于我国护理教育所限,护士知识面窄。加之长期功能制护理的影响,护士的创造性思维、分析、判断能力也因少用而废退,三级护理查房受经验、水平的影响和制约,因此给提高查房质量和丰富查房内容带来了一定困难。同时,由于临床护理、治疗量较大,护理文件的书写较繁琐,责任组长和管床护士无充足的时间护理病人和翻阅资料,在查房中对护理问题的分析不全面。为切实提高三级护理查房质量,护理人员要不断学习和借鉴医疗查房中的宝贵经验,积极争取参加医疗查房及重病人、疑难病例的术前讨论,以全面了解病情和特殊检查、治疗的意图,进一步了解病情发展和治疗计划,听取医生对护理工作的要求。这样会更丰富查房内容,做到知其然,也知其所以然。三级护理查房对护士长来说是一项艰巨任务。护士长不仅要有丰富的临床经验和扎实的专业知识,还要擅长用医学理论去解决各种护理问题,提出科学的护理措施,启发大家共同研讨工作中的新问题。

5.3
与临床教学紧密结合
考虑到病区护士人数缺乏,三级护理查房难于实施,对于教学医院,我们可以让实习护生担当管床护士的角色,在三级护理查房中,负责落实改进后的各项护理措施以及护理查房内容的记录。这样不仅可以让实习护生掌握临床专科护理知识,培养和锻炼操作能力、观察能力、分析思维能力、书面表达能力及实际工作能力,增强责任心,激发主动学习的积极性,而且可以满足临床上的教学要求。对于非教学医院,提议可以让上辅助班的护士担当管床护士的角色。


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